EMR und ESD in Frankfurt: Frühtumoren endoskopisch entfernen – ohne Operation

Was ist eine endoskopische Mukosaresektion (EMR)?

Die Wand von Speiseröhre, Magen und Darm ist mehrschichtig aufgebaut: innen die Schleimhaut (Mukosa), darunter eine lockere Verschiebeschicht (Submukosa), dann die Muskelschicht. Bei der EMR wird zunächst Flüssigkeit in die Submukosa gespritzt. Die Veränderung hebt sich dadurch wie ein Polster von der Muskelschicht ab und lässt sich anschließend mit einer elektrischen Schlinge sicher abtragen – ohne die Muskelschicht zu verletzen. Bei kleinen Befunden in der Speiseröhre wird das Gewebe auch mit einer Kappe angesaugt oder mit einem Gummiring abgebunden und dann abgetragen.

Die EMR ist schnell, sicher und für die überwiegende Mehrheit oberflächlicher Veränderungen das Verfahren der Wahl. Ihre Grenze liegt in der Größe: In einem Stück lassen sich damit Läsionen bis etwa 20 Millimeter entfernen, in der Speiseröhre eher bis 15 Millimeter. Größere Befunde müssen stückweise abgetragen werden – dabei geht die Beurteilbarkeit der seitlichen Schnittränder verloren und es bleiben häufiger mikroskopische Reste zurück.

Was ist eine endoskopische Submukosadissektion (ESD)?

Die ESD wurde entwickelt, um genau dieses Problem zu lösen. Statt die Veränderung abzuschneiden, wird sie regelrecht aus der Wand herauspräpariert. Der Ablauf in fünf Schritten:

Der entscheidende Vorteil ist die En-bloc-Resektion unabhängig von der Größe. Nur wenn das Präparat als Ganzes vorliegt, kann der Pathologe zuverlässig beurteilen, wie tief der Tumor reicht und ob er ringsherum im Gesunden entfernt wurde. Davon hängt die gesamte weitere Behandlung ab.

EMR oder ESD – was sagen die Studien?

Für Veränderungen im Barrett-Ösophagus liegen inzwischen direkte Vergleichsdaten vor. Sie zeigen ein differenziertes Bild: Bei der Qualität der Resektion ist die ESD klar überlegen, bei Rückfallrate und Sicherheit ist die Datenlage uneinheitlich.

Und im Dickdarm?

Hier ist die Datenlage ähnlich uneinheitlich. Eine Metaanalyse zu großen flachen Läsionen über 20 Millimetern fand nach ESD deutlich seltener Rückfälle (unter 1 % gegenüber rund 12 %), dafür mehr Perforationen (ca. 5 % gegenüber 1,5 %). In der Auswertung ausschließlich randomisierter Studien blieb der Vorteil bei der Rückfallrate bestehen, der Unterschied bei den Komplikationen verschwand. Wo eine stückweise EMR sinnvoll bleibt, senkt die zusätzliche thermische Verödung des Wundrandes die Rückfallrate von rund 21 auf etwa 5 Prozent – das ist heute eine starke Empfehlung der ESGE.

Für wen kommt der Eingriff infrage?

Grundvoraussetzung ist, dass der Tumor mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Schleimhaut begrenzt ist und keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen. Die europäische Fachgesellschaft ESGE empfiehlt im Einzelnen:

Speiseröhre

• Barrett-Neoplasie: EMR bei sichtbaren Läsionen bis 20 Millimeter ohne Verdacht auf Tiefenwachstum; ESD bei Verdacht auf beginnendes Tiefenwachstum und bei Läsionen über 20 Millimeter. Nach der Entfernung wird das verbliebene Barrett-Epithel verödet (mehr zum Barrett-Ösophagus).
• Plattenepithel-Frühkarzinom: Die ESD ist hier das Verfahren der Wahl für die meisten oberflächlichen Läsionen.

Magen

• ESD bei gut differenzierten Frühkarzinomen und hochgradigen Dysplasien – bei nicht ulzerierten Läsionen unabhängig von der Größe, bei ulzerierten bis 30 Millimeter.
• Auch ausgewählte schlecht differenzierte, auf die Schleimhaut begrenzte Karzinome bis 20 Millimeter können infrage kommen.

Dickdarm und Enddarm

• Die EMR bleibt das Standardverfahren für die meisten flachen Läsionen.
• ESD bei Verdacht auf begrenztes Tiefenwachstum, besonders bei Läsionen über 20 Millimeter – etwa bei nicht-granulären lateral wachsenden Tumoren oder granulären Läsionen mit größerem Knoten. Das Risiko für ein Tiefenwachstum reicht je nach Erscheinungsbild von 0,5 Prozent bis über 30 Prozent; die genaue Beurteilung mit hochauflösender Optik und virtueller Chromoendoskopie vor dem Eingriff ist deshalb entscheidend.
• Kleine Polypen bis 9 Millimeter werden heute bevorzugt mit der kalten Schlinge entfernt – ohne Strom und mit sehr niedrigem Komplikationsrisiko (mehr zur Darmkrebsvorsorge).

Wann kein endoskopischer Eingriff

• Nachweis oder begründeter Verdacht auf tiefes Wachstum in die Submukosa, fehlendes Abheben nach Unterspritzung, tiefe Einsenkung oder Geschwürbildung
• fortgeschrittenes Tumorstadium, Lymphknoten- oder Fernmetastasen
• Läsionen des Zwölffingerdarms sind für die ESD wegen der dünnen Wand und Perforationsraten von über 10 Prozent in der Regel ungeeignet – hier wird die EMR bevorzugt
• nahezu ringförmig wachsende Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre: Die Rate vollständig heilender Resektionen fällt hier unter 20 Prozent

Entscheidend: die feingewebliche Untersuchung danach

Erst das entfernte Präparat beantwortet die eigentliche Frage – ob die endoskopische Entfernung ausreicht oder ob eine Operation folgen muss. Maßgeblich ist das Risiko, dass bereits Lymphknoten befallen sind. Die ESGE unterscheidet drei Risikogruppen:

Wie groß diese Unterschiede sind, zeigen die Zahlen: Bei einem auf die Schleimhaut begrenzten Speiseröhrenkarzinom liegt das Risiko für Lymphknotenmetastasen bei etwa 1 bis 2 Prozent, bei Barrett-Karzinomen mit oberflächlicher Submukosainfiltration bei 1,4 bis 1,9 Prozent. Reicht ein Magenkarzinom dagegen in die Submukosa, steigt es auf 25 bis 28 Prozent. Eine Sonderstellung nimmt der Fall ein, dass lediglich ein seitlicher Rand befallen ist oder stückweise reseziert wurde, ohne dass weitere Risikomerkmale vorliegen: Hier ist keine Operation erforderlich, sondern eine engmaschige endoskopische Kontrolle und gegebenenfalls Nachbehandlung.

Beim Barrett-Ösophagus unverzichtbar: die Radiofrequenzablation

Wird eine Neoplasie aus einem Barrett-Ösophagus entfernt, ist der Eingriff mit der Resektion noch nicht abgeschlossen. Das umgebende Barrett-Epithel bleibt bestehen – und mit ihm das Gewebe, aus dem die Veränderung entstanden ist. Ohne Behandlung dieses Restepithels treten an anderer Stelle regelmäßig erneut Neoplasien auf. Alle aktuellen Leitlinien empfehlen deshalb ein zweistufiges Vorgehen: erst die sichtbare Läsion resezieren, dann das verbliebene Barrett-Epithel vollständig veröden.

Standardverfahren dafür ist die Radiofrequenzablation (RFA). Über einen Ballon oder eine aufsetzbare Elektrode wird die veränderte Schleimhaut in genau kontrollierter Tiefe thermisch zerstört; darunter wächst normales Plattenepithel nach. In der Regel sind zwei bis drei Sitzungen im Abstand von etwa drei Monaten nötig.

Die Wirksamkeit dieser Kombination ist gut belegt: In der europäischen EURO-II-Studie war nach Resektion mit anschließender RFA die Neoplasie bei 98 Prozent und das Barrett-Epithel bei 93 Prozent der Behandelten vollständig beseitigt; Neoplasien traten bei 4 Prozent erneut auf. In der randomisierten SURF-Studie senkte die RFA bei bestätigter niedriggradiger Dysplasie das Fortschreiten zu hochgradiger Dysplasie oder Karzinom innerhalb von drei Jahren von 26,5 auf 1,5 Prozent. Auch bei der Häufigkeit narbiger Engen schneidet dieses Vorgehen günstig ab: 11,5 Prozent nach fokaler EMR mit RFA gegenüber 29 Prozent, wenn der gesamte Barrett stufenweise durch EMR entfernt wird (Khetpal et al. 2025).

Ablauf, Risiken und Nachsorge

Kontrollintervalle nach Behandlung einer Barrett-Neoplasie

Nach vollständiger Beseitigung von Neoplasie und Barrett-Epithel richtet sich die Nachsorge nach dem Ausgangsbefund. Die Empfehlungen der Fachgesellschaften unterscheiden sich dabei erheblich:

Mögliche Komplikationen

• Nachblutung: je nach Organ und Verfahren etwa 3 bis 10 Prozent. Im rechten Dickdarm senkt ein vorbeugender Clipverschluss der Wundfläche das Risiko deutlich.
• Perforation: bei der Magen-ESD unter 3 Prozent, bei der Dickdarm-ESD etwa 5 Prozent, bei der EMR ein bis knapp drei Prozent. Über 80 Prozent dieser Ereignisse werden noch während der Untersuchung mit Clips verschlossen; nur rund ein Prozent aller Dickdarm-ESD erfordert eine Operation.
• Narbige Enge der Speiseröhre: nach Barrett-ESD bei etwa 12 Prozent. Je größer der entfernte Anteil des Speiseröhrenumfangs, desto höher das Risiko – bei nahezu ringförmigen Resektionen trotz vorbeugender Kortisonbehandlung deutlich über 40 Prozent. Behandelt wird eine Enge durch endoskopische Aufdehnung, teils in mehreren Sitzungen.
• Postkoagulationssyndrom: Bauchschmerzen, Fieber und Entzündungszeichen ohne nachweisbares Loch in der Wand; wird konservativ mit Nahrungspause, Antibiotika und Beobachtung behandelt.

Warum EMR und ESD am CGB Frankfurt?

Die ESD ist ein Verfahren, dessen Ergebnis unmittelbar von der Erfahrung des Untersuchers abhängt – das gilt für die En-bloc-Rate ebenso wie für die Komplikationsrate. PD Dr. med. Mate Knabe führt endoskopische Resektionen im gesamten Verdauungstrakt durch und gibt sein Vorgehen im Rahmen der Workshop Week Rhein/Ruhr an Kolleginnen und Kollegen weiter. Zur Vorbereitung steht die Endosonographie zur Verfügung, bösartige Befunde werden im interdisziplinären Tumorboard des Onkologischen Zentrums Bethanien gemeinsam von Gastroenterologie, Chirurgie und Onkologie besprochen. Zuweisende Kolleginnen und Kollegen erreichen uns über das Zuweiserportal.

Häufige Fragen zu EMR und ESD